我国居家养老社区支持的现状、困难及建议

我国居家养老社区支持的现状、困难及建议

摘要：发展社区支持的居家养老服务是我国应对少子老龄化、老年空巢化、空巢失能化的必然选择。目前国内居家养老主要可提供健康保健知识、上门看病送药和处理家庭邻里纠纷等服务，但老人迫切需要精神慰藉、文化娱乐、起居照料类服务。我国社区居家养老发展十多年来，主要形成了三种组织运行模式，城乡社区居家养老服务体系差异巨大，面临不同挑战。本报告认为完善社区支持的居家养老服务体系，政府层面的着力点在于建立基本法规制度、加强监管、扶持和引导社会力量介入，社区层面的着力点在于建立社区居家养老服务网、整合设施资源、探索个性化服务等方面。
关键词：居家养老；社区支持；社区照顾
居家养老是在社区基础上建立的养老模式，主要由专业服务人员到老年人家里，为居住在家里的老年人提供专业的服务。可以同时集合家庭良好照顾和社区专业服务的优点，家庭中的子女更加熟悉父母，可以提供更加贴心的生活照料，老人在感情上也不会很孤单。当老人需要专业服务的时候，社区专业人员可以快捷的提供服务。老年人还可以在社区参加一系列老年人自娱自乐的活动，强壮身体，娱乐身心。居家养老模式所需要的资金主要来自老人及其子女，社区和政府支持。在社区中发展居家养老模式具有重大的意义，是应该我国严重老龄化人口的重要举措。我国老龄化发展特别迅速。预计到2035年，我国老年人口在总人口中的比例将到达29%。更为不利的是，老年人中的空巢家庭会超过总数的一半以上，在大城市的情况可能会更加严重，这写不利情况给老人照护工作带来巨大压力。社区是老年人最主要的活动场所，也理应是养老问题的解决场所。有关调查表明，居住在家里的老人较之养老院的老人自评健康更好，患慢性病风险更低，生活自理能力更强，社区居家养老可以显著降低老年人的患病情况。
一、我国社区居家养老服务供需现状分析
1.当前社区居家养老服务供给内容少，普及度低。2011年全国老年人口健康状况调查（CLHLS）数据显示，当前社区可提供的服务种类和社区覆盖面均较少。其中，社区给老年人提供最多的服务是“提供保健知识”，但能得到这项服务的老年人只占被调查老年人的31%；排在第二位和第三位的分别是“上门看病、送药”和“处理家庭邻里纠纷”，分别占28%和22%。社区提供的服务中最少的依次是“起居照料”、“精神慰籍，聊天解闷”和“日常购物”，分别只覆盖了社区老年人总数的4%、7%和7%。
2.社区支持的居家养老模式是老年人首选。被调查老年人最喜欢“与子女一起居住”，占51%；其次是“独居或仅与配偶居住，子女最好住在附近”，占比??28%；选择“敬老院、老年公寓和福利院”的只有2%。可见，老年人最希望和子女住在一起，这既是我国的文化传统，也是老年人满足物质需求和精神慰藉的主要渠道。
3.医疗保健及精神慰藉服务是急迫“刚需”。在期待社区提供的服务中，老人最希望提供的服务是“上门看病、送药”，排在第二位和第三位的分别是“提供保健知识”和“精神慰籍，聊天解闷”，排在最后的是“日常购物”。
二、我国社区居家养老的政策延续、运行模式和城乡实践
1.社区居家养老政策体系及其沿革。为了推广居家养老模式，民政部2001年推出了“社区老年福利服务星光计划”、2008年下发了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，2011年“十二五”规划，强调要发展居家养老服务。2013年7月30日，民政部建立统一规范的养老服务评估制度。2016年，国家“十三五”规划要建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。
2.三种社区居家养老的组织运营模式。从组织运营角度来看，为我国主要存在三种社区居家养老模式。
（1）政府主办，层级联动模式。这种模式主要在我国的中西部城市比较盛行，其推动力量是政府的层级结构，各级政府机构和社区通过强制力量建立多层次的养老机构，这种模式的自己来源也是从政府财政和地方财税提供。在各级政府机构的管辖内，建立其分属的养老机构和管理组织。
（2）政府主导，中介组织运作模式。这种模式在发达的内陆和东部沿海比较多。养老机构的建立，一般是政府出资建立的，建成后政府通过招标的方式让企业来管理运行，政府予以监督其运营。还有一种情况是政府通过贷款的方式资助一些公司企业建立养老设施和机构，通过工商部门对他们的运行进行监督。南京、杭州、宁波、青岛等地的一些区、街，多采用该模式。
（3）政府购买服务，公司承办，市场运营模式。在经济发达的东南沿海，政府财力比较雄厚。政府根据社区老人的需求，全部出资或者部分出资，向当地的养老机构和组织购买服务。养老机构和组织根据政府购买的服务数量和种类，雇佣一定的专业服务人员，主动上门为社区老人提供服务和帮助。广东等地多采用这种先进的养老模式，这些地区的社工组织也因此非常发达。
3.社区居家养老的城乡实践。伴随城市化进程的快速步伐，我国居家养老模式呈现两极分化，大城市社区居家养老快速发展，农村的养老服务整体状况却没有显著改善，农村的养老服务和设施还很薄弱，与城市社区居家养老的水平还有很大距离。
（1）城市社区居家养老主要内容与形式。我国城市社区居家养老服务经过10多年的探索和发展，已初步形成了以日常生活照料、医疗保健服务和社会活动与精神慰藉为主要内容的社区居家养老服务。日常生活照料包括一系列最基本的服务内容，具体包括就餐服务、个人卫生、家庭清洁、安全服务、陪同就医问药和各类代办服务等服务，这些服务比较初级，对技术的要求不高，这些服务的提供者一般是社区服务站、市场和社会组织。
老年人年龄大了，身体往往不好，需要社区提供一定的医疗服务。居家养老模式应运而生，提供医疗保健服务，提高老人的健康水平。这些服务具体包括基本医疗保健护理服务、专科医疗服务、心理和情感援助和文化娱乐活动。这些服务相对于日常生活照料更加高级，要求一定的技术性，其服务提供者既有社区服务站，也有社区医院这些可以提供技术支持的专业机构。社区老人大部分退休后，会长期待在家里。除了一部分老人有帮助儿女看护孩子外，大部分经常无所事事，经常感觉孤单无聊，跟充实的上班生活比，有不少失落感。有些老年人不跟孩子居住，处于空巢状态甚至是独居，急需情感交流和感情慰藉。城市居家养老也会提供场所，举办老年人可以参加的社会活动，以及提供精神慰藉服务。具体内容包括老年教育、老年维权与法律咨询和康乐服务。除了社区服务站参与这些活动，居家养老服务中心还会通过举办老年大学来丰富老年人的精神生活。
（2）农村居家养老服务模式：社区照护供给模式。农村居家养老服务模式与城市居家养老模式有显著的不同；其主要组织者是农村的村委会和村干部，具体的服务人员是村委会雇佣的临时服务人员，临时服务人员的文化水平较低，大部分是四五十岁的中年人，专业技术性低。农村的经济基础比较薄弱，人民的观念比较落后，筹集资金的渠道不多，资金的主要来源还是政府财政支出或者村委会集体筹资。服务的内容主要是一些很基础的保洁、洗衣和餐饮等日常生活照料等服务，比较好点的农村社区机构会提供一些健康检查、心理调节、法律咨询和读书阅览室等服务内容。
农村居家养老的一项特色举措是创办老年食堂。因为农村有一些无人照顾的高龄老人和身体残疾等的失能老人，因为自己身体不适，他们的吃饭问题有时候就是最大的问题。老年食堂的创办就是首要解决吃饭问题。老年食堂会根据老年人的实际生活情况，收取适当比例的费用。其运营资金的差额部分，由村委会集体筹集或者依靠社会捐助。
在一些富裕的农村地区，会建立养老院。经济条件较好但没有照顾的老年人，尤其是对于半失能或者全失能的高龄老人，可以选择入住这些养老院。在养老院里，有专业的服务技术人员人员负责照顾老年人，对老年人提供生活照料（例如洗衣服、做饭和打扫卫生等）、健康咨询和精神慰藉。相对而言，农村养老院的收费标准还是比较低的，在一般老年人可承受的范围以内。富阳市大源镇勤功村居家养老服务照料中心是这一模式的典型。
户院挂钩供给模式。这种模式针对一些老年人有精神问题或者传染病等问题，符合入住养老院的条件，但是养老院的服务不如家人照顾的好。就由其在家里居住，养老院会定期上门提供生活照料、就医咨询和心理慰藉等服务。这种服务的主要提供者是老年人的家人，养老院起到辅助和专业技术支持的作用。这种模式需要的服务费用并不多，老年人根据自己的实际情况交一部分费用，村委会运用集体资金补助一部分。桐庐县户院挂钩的居家养老模式是这方面的典型代表。
三、社区居家养老的国际趋势与经验
1.养老服务模式的转变：从机构照顾到社区照顾。?氖导?的角度看，社区居家养老的有关国际经验主要体现在两个方面：一是从机构回归社区，二是养老服务的直接提供者从公立部门向其他部门转移，同时通过政府职能转变弥补家庭养老照顾功能的弱化。
19世纪开始，伴随着工业化进程的加快，西方发达国家经济发达，从而承担了大量的老年人养老工作。政府花费大量资金建立了很多福利院、托老所、疗养院等机构，构建了宏大的养老保障网络。很多独居、失能和孤寡老人得以入住养老院安度晚年。但是伴随着经济危机的到来和西方福利制度的弊端逐渐体现，例如养老院运营成本高，雇佣的工人比较多，工作复杂繁琐，但效率低下，老人的满意度不高，老人的身体健康水平不能得到有效提高，老人的情感支持不多，情感慰藉方面也得不到满足。在这种经济压力和老年人养老的困境，政府逐渐顺应民心，调整养老战略，呼吁并支持老年人回归社区的家庭，接受家人的照顾和养老机构的专业技术支持。居家养老服务得到提倡和推广，居家养老服务不仅成本低，效率高，有效利用了社区和家庭的固有设施和服务网络，让儿女与老年人更加充分的互动和支持，还能让老年人产生安全感，避免陌生感和孤单感，情感方法也得到良好的关怀。为了推进居家养老模式的发展。英国开展了“反院舍化运动”，美国推出《全面医疗照顾》项目，旨在让体弱多病的老年人在其社区居家养老。从2000年开始，日本政府实行护理保险制度，鼓励老人脱离医院，回归社区和家庭。
2.能促型政府理论的提出及其基本特征。从理论上，西方养老服务的理论由福利国家理论到能促型政府理论的转变。20世纪70年代初，福利国家理论强调政府在人民养老事业中的主导地位，不管是养老机构的建立、养老服务的提供、养老产业的运营和养老效率的提高，全部要由政府大包大揽。但伴随着福利国家弊端的显现，出现了诸如经济危机、道德危机和效率不足等缺点，人民的幸福感也没有得到有效提高，社会理论家和政策制定者不断反思福利国家理论的不足，愈发感觉政府在人民养老事业中的角色应该得到改变。能促型政府理论就是对福利国家理论的有效补充。能促型理论强调政府在养老事业中的角色不再是主导角度，起主导作用的应该是市场。通过市场的调节作用，推动养老事业的发展。政府主要通过财政等经济手段，鼓励企业参与养老设施的建立和养老服务的提供，鼓励市场资金向养老产业倾斜。政府可以为无力购买养老服务的老年人提供经济补助或者直接为其购买服务，为小企业举办养老机构提供便利的财税政策，并且通过建立完善的监管机构对养老机构进行有效地监督，一旦发现问题，立即令其进行整改和调整。
四、我国社区居家养老面临的困难
1.资金支持不足，地区发展不平衡。资金问题始终是困扰我国居家养老服务的大问题，我国东中西地区经济发展不平等也造成了地区间养老服务差异很大。当前，居家养老的资金来源主要是政府财税支持，老人自己负担一部分和社会资金筹集。在经济发达的东南沿海地区，政府资金的扶持力度很大，资金宽裕的政府可以向养老机构和社工机构购买大量的养老服务用以服务社区的居民。在经济不发达的中西部地区，政府财政不足很难购买大量的养老服务，就造成政府层次引起的养老服务不平等。另一方面，在老人自身层面，政府如果不能帮助老人购买或者提供足够的服务，老人自己负担的部分就加重，对于经济条件较好的老年人他们可以为自己的养老服务支付足够的资金，但是经济条件不好的老年人，尤其是下岗职工和贫困的孤寡老人，他们拿不出很多的钱购买养老服务，从而造成老年人群之间的养老服务水平不平等，对他们的身体健康和精神慰藉都造成一定的影响。2.专业服务人员和志愿服务队伍匮乏。由于我国养老事业发展较晚，在很长时间内没有得到有效重视，我国没有完善的养老服务人才的培养体系，养老服务理论人才和实践人才都很匮乏。很多的养老人才的培养和招募都还是对西方模式的生搬硬套，不是很符合中国的实际情况。尽管近年来我国加大了对社工方面等人才的培训和培养，但是专业服务人才的市场缺口还很大。不仅专业服务人才缺乏，而且专业服务人才的待遇比较低，工作环境差，对耐心和毅力的要求高，很多大学毕业生不想也不愿意去从事服务老人的工作。当前居家养老服务的主要人员来自城市的下岗职工和农村进城打工人员，没有固定职业的合同工和一部分低龄老人，整个老人服务队伍的水平都很低。我国的志愿者队伍建设也不完善，制度不合理，很多热心人员无法加入志愿者队伍，对志愿者的培训和支持力度也不够大。没有一直稳定的高素质志愿者服务队伍。
3.服务管理不规范，缺乏有效监管。我国居家养老模式的法律规范还不够，养老服务的很多环境还面临着法律上的空白。养老机构的运营和管理经常无章可循，摸着石头过河，经常出现运营不善和管理漏洞。个别养老机构会出现虐待老人的事情，甚至实现安全事故。一些养老机构服务质量差，服务效率低，社会效益低，不仅无法让老人享受到高效优质贴心的服务，反而会使老人身心俱疲甚至受到伤害。
4.城乡差距大，农村养老水平亟待提高。相对于城市，农村的问题更加严重。大量农村人涌入城市打工，农村空巢老人比例很高，农村的老龄化情况更加严重。农村老人的经济收入低，受传统文化影响达，入住养老院的意愿不高，而绝大部分村委会的资金筹集能力很低，无法为农村老年人提供足够的养老服务。农村养老产业发展慢，养老市场利润小，养老企业不愿在农村发展经营。这一切导致农村居家养老水平远远落后于城市，急切需要政府政策和资金的倾斜。
五、完善发展我国社区居家养老服务体系的建议
1.更好发挥政府引导作用。推广建立长期护理保险制度，提供稳定的资金保障和服务供给。完善政策法规，为发展居家养老事业提供政策保证。加强监督和评估，促进养老服务评估专业化，以促进居家养老服务品质提升。强化社会资本准入与管理。鼓励社会资本投入居家养老领域，增加对营利性养老机构的优惠政策。
2.落实社区在养老服务中的依托作用。建立社区居家养老服务网，建立健全社区居家养老服务网，整合社区层面的资源。整合资源，加强设施建设。充分利用社区内的设施资源。合理利用社区内人力资源，加速专业人才队伍建设和志愿者服务队伍建设。开展个性化的服务项目。逐步实现服务项目和形式多样化，由老年人根据自己的实际需求选择适合的服务项目和服务形式。
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基金项目：国家社科青年基金项目（项目号：15CRK004）。
作者简介：王延涛（1985-），男，汉族，山东省德州市人，北京大学社会学系2014级社会学博士生，研究方向为人口经济学；王媛杰（1991-），女，汉族，浙江省诸暨市人，广东省社会科学院2014级人口学硕士，就职于浙江省诸暨市东白湖镇镇政府，研究方向为人口与城市化。
收稿日期：2018-04-21。