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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.119
资料与方法
2007年1月～2008年10月在我院所辖的社区卫生服务中心管理的已确诊的2型糖尿病患者中,有126例伴血脂异常,男48例,女78例,年龄40～65岁,病程0.5～10年.患有冠心病21例,高血压53例,肥胖症10例.1例可能有多种并发症.
治疗方法:饮食调节、运动、保持理想体重、有效的控制血糖、血压.LDL-C是冠心病的强有力的危险因素,LDL-C每降低1mmol/L,总死亡率可降低12%.因此我们临床治疗原则按2007年中国成人血脂异常防治指南及中国糖尿病血脂异常指南,为了防治缺血性脑血管疾病,首选要考虑降低LDL-C,LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定.糖尿病伴心血管病患者为极高危状态,对此类患者不论基线LDL-C水平如何,均采用他汀类治疗,将LDL-C降至2.07mmol/L以下.无冠心病LDL-C<2.59mmol/L.LDL-C达标后如果甘油三酯超过1.5mmol/L还高密度脂蛋白胆固醇低于1.1mmol/L,如果甘油三酯浓度超过5.65mmol/L就首选贝特类降低甘油三酯以避免发生胰腺炎.在126例患者中都减少肉类、动物油脂、蛋黄和动物内脏的摄入,增加纤维食物的摄入.用药原则从小剂量开始,因人而异,初始治疗一段时间后8周复查肝功、血脂、肌酸肌酶、肾功,根据复查情况调整剂量,稳定后每6个月复查1次.如果LDL-C下降说明用药有效,可继续服用,无显著疗效则加大剂量.阿托伐他汀10～40mg每晚1次口服,用于总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高的病例.吉非罗齐300mg
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药物不良反应:在治疗期间社区卫生服务中心的片医建立联系档案指导用药,记录不良反应,督促肝肾功能肌酶监测.在监测过程中发生胃肠道反应20例,乏力14例,转氨酶轻度升高2例,未发生肌病.
结果
疗效:良好39例,一般52例,不良35例,总有效控制率72%.
随访:均临床观察1年.在控制不良的35例患者中,原因包括饮食未控制,服用不规律,间断服药,血脂正常后自行停药而不听片医指导,体重未达标,由于合并冠心病高血压患者服药种类多、费用高,血糖、血压未得到有效控制,口服药物效果不理想.
讨论
本院所辖社区卫生服务中心管理的259例糖尿病患者中有126例血脂异常,几乎占半数.这是因为人体内的糖代谢和脂代谢关系密切.糖尿病患者的糖代谢发生问题时,就会影响体内脂质的正常合成和分解,使体内的脂质合成增加而分解则减慢,其结果引起血脂异常,最常见的是甘油三酯的升高和高密度脂蛋白胆固醇水平下降.糖尿病患者随着年龄增加,在不进行生活方式改变及药物干预的情况下,血脂代谢异常不会自动消失,所以必须长期干预.他汀类和贝特类一般剂量长期口服不良反应少,在血糖、血压都控制的情况下治疗效果好.由于糖尿病合并血脂异常患者对其危害认识不足,早期无不适症状,再加上对药物的不良反应的错误认识,导致依从性差,生活方式改变不充分,体重及运动不达标,血压、血糖控制不理想,药费开支大.部分患者自行停药减药,诸多原因导致血脂控制不达标,所以离开有效的医患沟通和社区健康教育是无法解决的.糖尿病只合并血脂异常而无其他并发症时很少住院,绝大部分在社区卫生服务中心用药指导,少部分在省市级医院专家开药,由于大医院病人多医患沟通少导致病人用药认识不充分,这就要求社区的片医加强干预管理,另一方面为糖尿病血脂异常患者定期免费监测血压、血糖、肝肾功能和肌酸肌酶,这样可更好地达到控制目标,延缓冠状动脉硬化的进展.减少冠脉事件或心血管事件发生以及糖尿病患者外周血管事件发生.
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参考文献
1董可辉.贯彻分层理念发挥他汀的卒中预防优势.中国社区医师,2009,2(370).
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