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[摘 要 ] 目的发挥全科医师团队无缝链式服务模式的优势,对社区高血压病人进行全程管理,提高管理率,降低患病率.方法以全科团队无缝链式服务模式,对纳入高血压管理的社区居民进行全程管理,与以往条线分隔式的服务模式,在高血压规范管理率、心脑血管发病率及首诊血压漏诊率等方面进行比较.结果3516名高血压患者中纳入管理1050人,规范管理率79.97％,高于分隔式的管理模式的69.05％(x2等于115.6,P<0.01),差异有统计学意义；首诊血压漏诊率为0,低于分隔式的管理模式的20％(P<0.05),差异有统计意义；心脑血管并发症3.16％(111/3516)低于分隔式的管理模式的4.74％(123/2597),差异有统计学意义(x2=10.1193,P<0.01).结论全科团队无缝链式服务模式是对高血压患者从家庭到社区,从门诊到病房等的全程环－线型管理.由于全科医师对患者个性化的全程管理,使其与责任团队的全科医生的感情较深；患者治疗的依从性提高,生活方式有所改变,进而使高血压的患病率降低,并发症和致残率降低.同时,利用信息化手段收集和管理数据,大大提高管理的效率和效果.

[关 键 词 ] 全科医师团队；无缝链式服务；信息化；高血压管理

[中图分类号]R544.1 [文献标识码]A [文章编号]1672－4208(2008)23－0010－02

医学模式的转变和医疗环境的变化,使现有的专科服务不能满足人民群众日益增长的卫生服务需求.实施全科医疗,发展全科医学是历史必然趋势,因而全科团队服务模式应运而生.高血压是目前最为常见的心血管疾病,与冠心病、卒中、心力衰竭、肾功能损害密切相关,已经成为影响人群健康的主要公共卫生问题.高血压管理既是社区服务的主要内容之一,也是做好社区卫生服务工作的结合点.华泾镇社区卫生服务中心自2004年2月组建全科医师团队开展无缝链式服务以来,在高血压病管理中大大提高了工作效率和效果.现报道如下.

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1.资料与方法

1.1 一般资料收集2005年以来组建全科团队开展全科链式服务后高血压患者人数约3516人,其中心脑血管发病人数约111人.对照2004年组建全科团队前开展的分隔式服务时的高血压人数2597,其中心脑血管并发症人数111人.

1.2 方法全科医师团队无缝链式服务模式：2004年起本中心组建了全科医师团队,以“服务全程无缝隙,医患接触零距离”的全科服务理念,当好居民健康守护者.组建全科医师团队,开展“无缝链式一居一医”家庭健康责任制.每个团队组成：全科医生5－6名,均经过全科医生岗位或学历培训且具有本科学历.其中,有3年以上临床工作经验的住院医师2－3名、主治医师(或副主任医师)1－2名、-中医医师(或中医主治医师、副主任医师)1－2名、全科护师1－2名、防保医师1名、社区志愿者1－2名组成一个社区全科医生团队,团队长由中心竞聘产生.每个团队负责两个社区卫生服务站和该社区卫生服务站所管辖范围内的2－4个居委或村委,管理人数约1万余人.同时还负责2－3个全科门诊和一个全科病房,每个团队都有自己的责任对象.由于是一居一医的诊疗过程,全科医生对门诊就诊的病人即可进行高血压管理；在病房则对住院病人进行高血压管理,开展健康教育等.病人病情稳定出院,可以建立家庭病床,跟踪随访血压情况.社区门诊也可作为高血压病人定期随访的有效场所.同时在管理的过程中利用信息化技术作为数据的收集限定及总和,避免了漏诊和漏管理.全科医生无论在中心门诊、社区门诊、家庭病床建立、住院诊疗过程及慢性病访视等各个环节均能对高血压患者进行分级管理.

2.结果

组建全科团队开展全程无缝链式服务模式对高血压进行管理,高血压规范管理情况显著改善,由69.05％上升至79.97％,差异有统计学意义(x2等于115.6,P<0.01).对照两组高血压首诊漏诊率由20％降至0,差异有统计学意义(P<0.05).组建全科团队开展无缝链式服务后,符合条件的病人系统会强行提示门诊医生测压,从源头上杜绝高血压首诊漏诊的发生,漏测率急剧下降.对照两组高血压人数中并发心脑血管情况,组建全科团队前分隔式管理时的发病率4.74％,开展全程链式服务后发病率为3.16％,差异有统计学意义(x2=10.1193,P<0.01).组建全科团队开展全程无缝链式服务进行高血压管理后,高血压心脑血管发病人数减少.

　3、讨论

随着医疗卫生体制的改革,医疗模式的转变,专科向全科转变.这不仅是字面上的变化,更是工作重点的变化.华泾镇社区卫生服务中心自2004年2月以来就开始组建全科团队,开展“全程无缝链式”服务模式,这种“一居一医签约”式的健康责任制,让民众切实感到了服务到位的同时,另一大好处就是实现了医患的互动,调动民众主动与医护人员进行自身的健康管理.团队医生的全程管理,医生与患者之间感情加深,是朋友式互相协作的关系,进而使患者配合治疗的参与性、互动性增强,依从性提高,对服药和生活方式的认知增强,最后所取得的结果是血压控制理想,并发症情况减少.总结优势有以下几点.

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3.1 有效减少首诊血压漏诊率35岁首诊血压漏测一直是困扰本中心的问题,以前中心派专人监督,定期抽卡检查,效果仍然不佳.自从组建全科团队开展全程无缝链式服务后,加上信息化的强制管理,该问题迎刃而解.由于社区居民无论是在门诊、家庭病床、病房或慢性病管理等任意途径中首诊血压超过140/90 mm Hg均能被发现,故漏测率由原来分隔式服务时的20％降到0.

3.2 管理效率提高 由于全科团队无缝链式服务采用全层服务,团队成员能在任何服务时间及服务过程中对高血压患者进行管理,同时又利用信息化手段方便查询和统计管理效果.这样既避免了重复劳动,又大大提高了管理的效率.

3.3 高血压的控制率及管理率提高 既往条线分隔式的服务模式,门诊就诊时的医生与慢性病管理的公卫医生分别是不同的人,卫生服务人员只是简单的整合而没有融合.由于不同人员专业技能不同,全科医学知识水平的高低和素质差异,各自为营分隔式的服务,尚处于社区卫生服务初级阶段,难免造成卫生服务质量和效果差异.患者治疗的依从性不够,对医生亲和力不强.组建全科团队无缝链式服务模式后,采用的是“一居一医”式的家庭健康负责制度.医患之间是朋友式的关系,是相互协作的关系.从被动

关于高血压论文范文服务转向主动服务.医患关系更加紧密,病人依从性提高,进而改变不良生活方式程度加大,提高长期治疗的主动配合性,有效地控制血压,在高血压治疗、并发症的预防等方面都有提高.

全科医师团队无缝链式服务模式在高血压管理中的优势参考属性评定

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3.4 提高医院的服务效率和服务质量借助信息化建设彻底改变原来普遍存在的“三长一短”现象.医护人员也从繁重的事务中解脱出来,把时间还给病人,医患双方都受益,真正体现了“以病人为中心”的人性化服务,提高了服务效率.由于全科医生有更多的时间与社区居民交流,大大提高病人满意度.

综上所述,全科医师团队无缝链式服务模式的运行,提升了社区卫生服务的内在质量和社区卫生服务内涵,华泾镇社区卫生服务中心组建全科医师团队开展无缝链式服务模式后,不仅服务模式较前大为改变,关注的对象也随之改变.在治病一防病一健康教育等各个环节融为一体.无论在任一环节,始终由同一团队的全科医生负责到底.不仅全科医生的诊治水平及理念较以前有所提高,管理水平也大有进步.全科医师团队无缝链式服务模式及信息化建设的完善能进一步促进社区慢性病管理工作的进行,也是社区卫生服务中心更快更好发展最有力的基础.

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